CIRUGÍA DE DIABETES

por Dr. Estuardo Behrens
Cirugía bariátrica, cirugía de diabetes

CIRUGÍA BARIÁTRICA – CIRUGÍA METABÓLICA
¿Qué hay detrás de un nombre?

La Diabetes Mellitus tipo 2, generalmente es percibida a nivel mundial como una enfermedad progresiva e incurable, es una enfermedad multisistémica, que afecta a varios órganos del cuerpo humano. Esta enfermedad se origina de la interacción compleja entre el genoma humano (genes) y el ambiente. Se caracteriza por niveles altos de glucosa en la sangre (hiperglicemia) resultante de una secreción inadecuada o una utilización inadecuada de insulina; una hiperglicemia prolongada es la mayor causante de complicaciones micro y macro vasculares.

Cirugía bariátrica, cirugía de diabetes

En 1765, Morgagni describió la asociación entre la obesidad visceral (grasa alrededor de los órganos internos) y las enfermedades cardiovasculares.

En 1921, Hitzenberger (1) describió la relación entre Diabetes Mellitus e hipertensión.

En 1977, Haller (2) definió el Síndrome Metabólico como la confluencia de: obesidad, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemia, hiperuricemia e hígado graso.

En 1988, en el congreso anual de la Asociación Americana de Diabetes, el Dr. Gerald M. Reaven (3) introdujo por primera vez el término Síndrome X, esto es resistencia a la insulina y sus manifestaciones como factores de riesgo cardiovasculares.

En 1989, Kaplan (4) definió el cuarteto de la muerte: obesidad central, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hipertensión. Además, reconoció que el ambiente y la genética están involucrados.

En 1991, DeFronzo y Ferrannini (5) incluyeron a la obesidad en este multifacético síndrome caracterizado por la resistencia a la insulina/hiperinsulinemia.

En 1992, Larsson (6) describió la relación existente entre la grasa corporal y la diferencia de sexo en la enfermedad cardiovascular.

En 1998, debido a las múltiples definiciones ambiguas, la OMS (Organización Mundial de la Salud) definió por primera vez el Síndrome Metabólico como: Riesgo de Enfermedad Cardiovascular coexistente en un individuo con hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia, con o sin hiperglicemia (7).

La Diabetes Mellitus tipo 2, es uno de los componentes principales del Síndrome Metabólico y hoy sabemos que es una enfermedad multisistémica y que si existe una cura quirúrgica (remisión completa) para ella (ver definición de ¨remisión¨ en Tabla 1); esto es logrando un control definitivo de la hiperglicemia y todas sus comorbilidades. A esta cura quirúrgica se le conoce como Cirugía Metabólica, algunos le llaman Cirugía de Diabetes.

En 1978, Buchwald (8) definió la Cirugía Metabólica como: la manipulación quirúrgica de un órgano o sistema normal para lograr un resultado biológico que mejore la salud.

Cirugía bariátrica, cirugía de diabetes

La evolución de la Cirugía Metabólica/Bariátrica puede ser vista desde varias perspectivas, la primera de ellas es entender que la Cirugía Bariátrica siempre ha sido y siempre será Cirugía Metabólica. Se han aprendido muchas lecciones a lo largo de los años, de los procedimientos quirúrgicos practicados:

• Bypass yeyuno-ileal (Varco 1953),
• Gastroplastía Vertical en Banda (Deitel, Stone 1991),
• Bypass Gástrico (Pories 1992),
• Derivación Bilio-pancreática (Scopinaro 1998),
• Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (Dixon, O´Brien 2002) y Gastrectomía Vertical en Manga (Gagner 2003).

Todos los procedimientos anteriormente descritos tuvieron una aceptación mundial importante cuando en 1994 el Dr. Allan Wittgrove (9) describió por primera vez el Bypass Gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica. A partir de ese año, el desarrollo de la Cirugía Metabólica/Bariátrica tuvo un auge significativo, la recuperación postoperatoria fue mucho más rápida y las complicaciones disminuyeron notablemente, los pacientes solicitaban el nuevo abordaje. Finalmente, la fisiología del metabolismo energético y la introducción del concepto de inflamación crónica han contribuido notablemente al desarrollo de la Cirugía Metabólica. Drucker (10) demostró el papel que juegan las hormonas digestivas en la homeostasis de la glucosa.

Debido al crecimiento exponencial de la Cirugía Metabólica/Bariátrica, se creó la necesidad de definirla y crear guías de manejo conjunto; por ello en el año 2007, en Roma, Italia se desarrolló el Diabetes Surgery Summit (International Conference on Gastrointestinal Surgery to treat Diabetes Mellitus Type II), bajo la dirección del Dr. Francesco Rubino (pionero de la Cirugía Metabólica), con la participación de un panel interdisciplinario, sociedades médicas y quirúrgicas internacionales tales como: American Diabetes Association (ADA), Association for the Study of Obesity (ASO), International Association for the Study of Obesity (IASO), American Society for Bariatric and Metabolic Surgery (ASMBS), American College of Surgeons (ACS), entre otros.

Este consenso generó guías de diagnóstico, manejo y definición de la Cirugía de Diabetes, que antes los colegas internistas y endocrinólogos nunca hubieran aceptado. Como hoy todo es basado en la evidencia, la Cirugía Metabólica/Bariátrica ha demostrado desde hace varias décadas que es una alternativa definitiva al manejo del Síndrome Metabólico y sus comorbilidades (11).

En 2016, nuevamente el Dr. Rubino (12) convocó y organizó el 2nd. Diabetes Surgery Summit, los expertos de medicina y cirugía decidieron dictar declaraciones específicas en cuanto al lugar que ocupa la Cirugía Metabólica/Bariátrica.

En Junio del 2018, el Colegio Mexicano de Cirugía de Obesidad y Enfermedades Metabólicas (CMCOEM), el Colegio de Medicina Interna de México, la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE), la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic disorders (IFSO) y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), conjuntamente declararon su posición en cuanto al lugar que ocupa la Cirugía Metabólica en el tratamiento de la Diabetes Mellitus (13). Este tipo de tratamiento del Síndrome Metabólico es definitivo.

Las 3 Cirugías Bariátricas prácticas con más frecuencia en el mundo son: 1) La Manga Gástrica (Fig. 1), 2) el Bypass Gastroyeyunal en su versión de Y de Roux (Fig.2) o el Bypass de una sola anastomosis (Fig. 3) y 3) La Derivación Biliopancréatica (Fig.4). Estas intervenciones están asociadas con cambios hormonales que mejoran el control glicémico, antes de que ocurra una pérdida importante de peso. La Cirugía Metabólica se aplica al uso de cualquiera de éstos 3 tipos de cirugías, cuando el intento es mejorar las alteraciones metabólicas. Por lo anteriormente escrito, los expertos proponen reservar el nombre de Cirugía Bariátrica, cuando el objetivo principal del procedimiento es la pérdida de peso con o sin comorbilidades. Proponen usar el término Cirugía Metabólica cuando el objetivo primordial es el control de enfermedades metabólicas, tal como la Diabetes, por ello también se le llama Cirugía de Diabetes (Diabesurgery en inglés) (12).

En el año 2000 en Guatemala, New Life Center empezó a hacer de una manera interdisciplinaria, protocolizada y ordenada la Cirugía Bariátrica y Metabólica (14). Son 18 años de trabajo. En sus inicios, al igual que en el resto del mundo, la Banda Gástrica Ajustable por vía Laparoscópica ocupó un lugar especial en nuestra casuística, al igual que el Bypass Gastroyeyunal en Y de Roux, fuimos creciendo con las técnicas y hemos sido testigos de los avances de la Cirugía Metabólica/Bariátrica.

Hoy la Cirugía Metabólica ocupa un lugar especial en el quehacer diario de New Life Center, hemos podido ver como nuestros pacientes se encuentran viviendo una vida nueva, plena, sin diabetes, sin hipertensión y manteniendo un descanso correcto sin ronquidos, más sanos y saludables que nunca.

Cada uno de los autores de los artículos de esta valiosa edición especial de Revista Relevancia Médica es miembro del staff de New Life Center, son profesionales altamente entrenados y calificados en sus respectivas especialidades. Este es un equipo interdisciplinario, sólido y unido. Cuando existen casos difíciles, los discutimos y manejamos en equipo, es por ello por lo que hoy contamos con más de 3500 pacientes operados exitosamente; pacientes nacionales, centroamericanos, del sur de México y Estados Unidos. Damos gracias a Dios por el privilegio de poder trabajar todos los días con cada uno de ellos.

Hago un agradecimiento especial a todos, pero también a otros miembros del staff que no aparecen aquí, aquéllos que silenciosamente trabajan para que los protocolos preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio se cumplan.

Esperamos haber cumplido con nuestro mensaje principal, el cual es: informar acerca de lo que es la alternativa quirúrgica definitiva del manejo interdisciplinario del Síndrome Metabólico, lo cual YA ES UNA REALIDAD EN GUATEMALA.

Bendiciones.

Cirugía bariátrica, cirugía de diabetes

BIBLIOGRAFÍA

• Enzi G, Busetto L, Inelmen EM, Coin A, Sergi G. Historical Review perspective: visceral and related comorbidity in Joannes Baptista Morgagni´s “De sedibus et causis morborum per anatomen indagata”, Int J Obes Relat Netab Disord. 2003; 27:534-5
• Haller H. Epidemiology and associated risk factors of hyperlipoproteinemia. Z Gesamte Inn Med. 1977; 32:124-8
• Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37:1595-607
• Kaplan Nm. The deadly quartet. Upper body obesity, glucose intolerance, Hypetrigliceridemia and hypertension. Arch Intern Med. 1989; 149:1514
• DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care. 1991; 14:173-94
• Larsson B, Bengtsson C, Björntorp P, et al. Is abdominal body fat distribution a major explanation for the sex difference in the incidence of myocardial infarction? The study of men born in 1913 and the study of women, Göteborg, Sweden. Am J Epidemiol. 1992; 135:266-73
• Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report o a WHO consultation. Diabet Med. 1998; 15:539-53
• Buchwald H. Evolution of Metabolic/Bariatric Surgery. Obes Surg. 2014; 24:1126-35
• Wittgrove AC, Clarck GW, Tremblay LJ. Laparoscopic Gastric Bypass, Roux-en-Y: Preliminary report of 5 cases. Obes Surg. 1994; 4:353-7
• Drucker DJ. The role of gut hormones in the glucose homeostasis. J Clin Invest. 2007; 117:24-32
• Rubino F, Shukla A, Pomp A, et al. Bariatric, Metabolic and Diabetes Surgery. What is in a name? Ann Surg. 2014; 259:1
• Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. On behalf of the delegates of the 2nd. Diabetes surgery summit. Metabolic Surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care. 2016; 39:861-77
• Herrera MF, García-García E, Arellano JF, Madero MA, Aldrete JA, López-Corvalá JA. Metabolic Surgery for the Treatment of Diabetes Mellitus Position of Leading Medical Associations in Mexico. Obesity Surgery. Published online: June 2018
• Behrens E, Montúfar F, Paiz E. Banda Gástrica Ajustable para el control de la obesidad mórbida. Experiencia del Grupo Bariátrico en Guatemala. Rev Guatem Cir. 2002; 11:3.93-99.

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