La tos crónica es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio, ayuda a despejar las vías aéreas de cuerpos extraños y secreciones.
En ocasiones, por el constante estimulo de diversos agentes y factores puede ser persistente, molesta e incluso incapacitante con un impacto importante en la calidad de vida de quien la padece. Se denomina crónica, cuando persiste por más de 2 a 3 meses, este padecimiento puede afectar cerca del 5-10% de la población mundial.
En la actualidad existen diversas recomendaciones internacionales para su manejo.
El objetivo del presente artículo, es revisar de manera breve la información contenida en las guías internacionales en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la tos crónica.
Existen muchas enfermedades asociadas a la tos y ésta puede ser la principal causa de consulta en muchos centros de atención3. Epidemiológicamente sabemos que dos tercios (2/3) de los afectados son mujeres, con edades entre 50 a 60 años (4.)
Definición:
El término “Tos crónica” es un paradigma, según algunos expertos puede ser definida como aquella tos que persiste por más de 3 meses5, aunque otros la definen como mayor de 8 semanas6.
El diagnóstico de tos crónica es todo un reto, el fallo en el reconocimiento de la misma puede llevar a un mal diagnóstico y a un etiquetamiento de pacientes con enfermedades como infección pulmonar recurrente, asma resistente a tratamiento o exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Epidemiología
No existen datos precisos sobre la carga mundial de la tos crónica, debido a que no se percibe como una entidad clínica, sino como consecuencia de otra enfermedad respiratoria5.
Por estudios se estima que tiene una prevalencia del ~10% de la población mundial adulta con mayor frecuencia en Europa, América y Oceanía1, además de estar asociada al Síndrome de Colon Irritable y la Obesidad.
La tos secundaria a fármacos, es poco reconocida.
Impacto en la vida del paciente
La tos crónica afecta no solo al mismo paciente, sino a quienes lo rodean; quien sufre de tos crónica buscará ayuda médica por preocupaciones sobre padecer una enfermedad muy seria. Las consecuencias de la tos crónica son: pobre calidad de vida, incontinencia urinaria, interferencia con el habla, depresión o incluso sincopes7, 8.
Para evaluar el impacto de la tos en la vida del paciente existen algunos cuestionarios como el Leicester Cough Questionnaire (LCQ), The Cough-specific Quality of Life Questionnaire (CQLQ)9, 10 y para evaluar la efectividad del tratamiento, se puede utilizar la escala simple del 1 a 1011 o la escala visual análoga (EVA).
Etiologías
Existen muchas etiologías de tos crónica, aquí nos centraremos en las más frecuentes.
Tos Asmática y Bronquitis Eosinofílica
Se aceptan 3 grupos de tos asmática:
1) Asma Clásica: que requiere de una espirometría para demostrar obstrucción bronquial con respuesta al broncodilatador; se caracteriza por tener clásicamente disnea, sibilancia y tos, con buena respuesta al tratamiento con corticoesteroides inhalados (CEI).
2) Asma variante Tos:en esta, la principal manifestación es la tos que remite con broncodilatadores12 y puede o no tener respuesta al CEI. La espirometría, podría estar o no alterada y se sugiere realizar un test de bronco provocación, si la sospecha de asma es muy alta.
3) Bronquitis Eosinofílica: no hay bronco constricción ni respuesta al broncodilatador, por lo tanto, la espirometría es normal, pero se asocia a una Fracción Exhalada de Óxido Nítrico (FeNO) elevada, que responde adecuadamente a la terapia anti inflamatoria inhalada con CEI13.
Tos por Reflujo
El reflujo puede ser acido, no ácido y gaseoso14, su prevalencia es estimada entre 0-100% generando controversia y los estudios sugieren beneficio de los inhibidores de bomba de protones (IBP), únicamente en pacientes con reflujo acido15. El diagnóstico se basa en la clínica (siendo los cambios de voz, síntomas nasales y disgeusia muy sugestivos), junto con cuestionarios validados (Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ) (www.issc.info for multilingual versions) y Reflux Symptom Index (RSI).
Síndrome de Descarga Post Nasal/ Síndrome Tos de Vía Aérea Superior: Este tiene respuesta favorable a los antihistamínicos y descongestionantes16. Se sugiere valoración por otorrinolaringólogo.
Tos Iatrogénica
Ocurre ~15% de los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 17.
Tos crónica y otras enfermedades: Se deberá tener en cuenta las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), tabaquismo y factores ambientales-exposicionales en casa y el trabajo.
Evaluación en el consultorio
Se recomienda una historia clínica y examen físico detallados, con el fin de describir rasgos (fenotipos) tratables (Figura 1), no olvidando los datos de alarma (Tabla 1) y otras etiologías como malignidad, procesos infecciosos, cuerpos extraños y uso de IECA.
El impacto de la tos, debe ser evaluado con la escala simple de 1 a 10 o la escala visual análoga (EVA). Si se sospecha de reflujo, los cuestionarios HARQ and RSI pueden ayudar. En caso de no presentar algún rasgo tratable, solicitar una espirometría y una radiografía de tórax son puntos de buena práctica médica.
EVA: Escala Visual Análoga; HARQ: Hull Airway Reflux Questionnaire; IECA: Inhibidor de Enzima Convertidora de Angiotensina; FeNO: Fracción Exhalada de Óxido Nítrico; ARL: Antagonista de los Receptores Leucotrienos; EoS: Eosinófilos en Sangre; IBP: Inhibidor de Bomba Protones; ZN; Ziehl Neelsen.
Traducido y modificado de ERS Guidelines, Morice A.H. et al, Eur Respir J 2020; 55: 1901136.
Tratamiento
A pesar de un adecuado abordaje, en algunas ocasiones no se puede identificar algunos rasgos tratables, se recomienda utilizar tratamiento secuencial o escalonado y revalorar la respuesta, en caso de no mejorar, se deberá suspender.
El tiempo de tratamiento depende del fármaco utilizado (Ej. La respuesta a morfina se observa en 1 semana y a los CEI en un 1 mes). En la tabla 2, se resumen las recomendaciones de la guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en adultos.
Tabla 1. Datos de Alarma (Red Flasgs)
• Hemoptisis
• Fumador > 45 años con tos nueva, cambio en la tos o alteración coexistente de la voz
• Adultos de 55 a 80 años con IPA de 30, historial de tabaquismo y fumador actualmente o ex fumador (últimos 15 años)
• Disnea prominente, especialmente en reposo o por la noche
• Ronquera
• Síntomas sistémicos ( Fiebre, Pérdida de peso, Edema periférico con aumento de peso)
• Dificultad para tragar al comer o beber
• Vómitos
• Neumonía recurrente
• Examen respiratorio anormal y / radiografía tórax anormal que coincide con la duración de la tos IPA: Indice Paquetes Año; traducido de Irwin R, French C, Chang A, Altman K, et al. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms. CHEST Guideline Expert Panel Report CHEST. 2018;153(1):196–209.
FeNO: Fracción Exhalada de Óxido Nítrico; CEI: Cortico Esteroides Inhalados; IBP: Inhibidor de Bomba Protones; H2: Histamina; Traducido y modificado de ERS Guidelines, Morice A.H. et al, Eur Respir J 2020; 55: 1901136.
Referencias. 1. Song WJ, Chang YS, Faruqi S, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015; 45: 1479–1481. 2. Chamberlain SA, Garrod R, Douiri A, et al. The impact of chronic cough: a cross-sectional European survey. Lung 2015; 193: 401–408. 3. Morice AH, Jakes AD, Faruqi S, et al. A worldwide survey of chronic cough: a manifestation of enhanced somatosensory response. Eur Respir J 2014; 44: 1149–1155. 4. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.
