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Obesidad

La epidemia de la obesidad y el sobrepeso

La obesidad continua en aumento, más de un tercio de la población mundial tiene sobrepeso en la actualidad.

Habitualmente se recurre a la medición del índice de masa corporal (IMC) para determinar la obesidad y sobrepeso, un IMC superior a 25 Kg/m2 indica que una persona tiene sobrepeso y un IMC superior a 30 Kg/m2 indica que la persona tiene obesidad.

Sin embargo el IMC no distingue entre la grasa corporal y la masa corporal magra y debe complementarse con el perímetro abdominal.

De acuerdo al perfil nutricional de países de 2014, en el que se indica que en Estados Unidos el 38.7% de las personas mayores de 15 años es considerado obeso, seguido de México en 31.8%, mientras que nuestro país Guatemala se reporta el 27.5% lo que nos coloca en el 10° lugar a nivel mundial.

Además la tasa de obesidad infantil en niños menores de 5 años es de 5.4% de la población.

Gran parte de la importancia actual de la obesidad y sobrepeso, está en función de su comorbilidad. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 es de 2, 5 y 10 veces más frecuente en personas obesas, dependiendo  si la obesidad es grado I, II, o III, respectivamente.

La presión arterial sistólica y diastólica se incrementa de 2 a 3 mm. Hg. Por cada 5 Kilos de exceso de peso. La litiasis vesicular es 300 a 400% más frecuente en el obeso. También las enfermedades neoplásicas son más frecuentes en los obesos que en la población normal.

Peso corporal

obesidad y el sobrepeso

El consumo calórico y el gasto energético dependen de un complejo sistema homeostático; sin lugar a dudas, los factores genéticos desempeñan un papel fundamental y se han vinculado con alteraciones del apetito y el peso corporal. 

El sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso periférico (SNP) y el tubo gastrointestinal (GI), además de los adipocitos y diversas hormonas ( leptina, grelina, péptido 1 similar al glucagón (GLP1) e insulina) interactúan para estimular el apetito (actividad orexígena) o para inhibirlo (actividad anorexígena) y también para aumentar o disminuir el gasto energético, así: el apetito se ve estimulado por la grelina que liberan las células endócrinas del estómago durante el ayuno, al actuar a través de las fibras aferentes vágales, la grelina estimula las neuronas del nucleo arciforme del hipotálamo y activa la vía del neuropeptido, provocando un efecto orexígeno. 

El consumo calórico produce distensión gástrica, lo que estimula el nervio vago y las señales anorexígenas que llegan al tronco encefálico y al hipotálamo provocando saciedad.

El estado homeostático de las personas obesas esta alterado inicialmente, el tiempo entre comidas se reduce (es decir se tiene menor saciedad), las porciones de comida aumentan de tamaño y los circuitos del SNC que nos defienden contra la obesidad se activan; por otro lado, la secreción y la eficacia de las hormonas anorexígenas se ven disminuidas.

En resumen, la homeostasia del peso incluye a varias hormonas y neuropeptidos, que interactúan con los órganos periféricos y con el SNC para regular y equilibrar el consumo calórico y el gasto energético.

Los centros cerebrales mayores que están relacionados con la gratificación y  el placer, pueden hacer que el equilibrio se incline hacia un consumo calórico excesivo o hacia un deseo incontrolable por consumir alimentos y bebidas dulces e hipercalóricos.

En consecuencia, las personas tienden a tener obesidad y sobrepeso y se adaptan a una configuración exagerada de lo que implica la homeostasis del peso normal.

Consecuencias de la obesidad

 Una de las consecuencias de la obesidad visceral, de la resistencia a la insulina es el síndrome metabólico, una enfermedad caracterizada por una serie especial de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2.

Por otro lado, se calcula que la obesidad y sobrepeso provoca hasta un 14% de las muertes por cáncer en hombres siendo los más frecuentes,  el cáncer de colon, recto y próstata, y hasta un 20% de muertes por cáncer en mujeres, principalmente en ovario, mama, endometrio, útero y vesícula biliar.

Además, la artrosis de rodilla que es una enfermedad crónica  relacionada específicamente con el sobre peso y la obesidad.

Se ha demostrado que una disminución en el peso corporal del 10% es beneficioso y combinada con actividad física mejora y disminuye los síntomas de la artrosis de rodilla en un 50%, produciendo una importante disminución de los niveles de la citosina pro inflamatoria.

De igual forma la obesidad es el factor de predicción más importante de la apnea obstructiva del sueño, por lo que la privación de  oxígeno, relacionada con la obstrucción física de las vías respiratorias, lleva al paciente a roncar y a despertarse varias veces durante un ciclo de sueño.

La apnea de sueño es por si misma, un factor de riesgo de numerosas enfermedades y afecciones cardiovasculares, como la hipertensión arterial, los síndromes coronarios agudos y el accidente cerebro vascular.

La obesidad es el trastorno nutricional más importante a nivel mundial, con efectos adversos serios para la salud, asociada con un aumento en la morbilidad y mortalidad.

La pérdida de peso puede disminuir significativamente estos riesgos. 

La obesidad es una enfermedad crónica para la cual ninguno de los tratamientos actuales provee curación.  Mientras la dieta y la intervención sobre el estilo de vida son efectivas en producir pérdida de peso en tratamientos menores de 6 meses, estas medidas higiénico-dietéticas a largo plazo raramente resultan en pérdida o mantenimiento del peso.

Con solo un plan alimenticio la pérdida de peso es ligera o ausente, lo que indica que el tratamiento con dieta hipocalórica se mantiene más tiempo y de mejor forma con la toma de anorexigénicos. 

 plan alimenticio la pérdida de peso

La gravedad y la severidad de la obesidad como factor de riesgo para gran número de enfermedades, deben ser consideradas al tomar la decisión de la farmacoterapia.

Pequeñas perdidas de peso alrededor del 5% producen mejorías significativas en la presión arterial, la tolerancia a la glucosa y lípidos séricos, por lo que la utilidad de farmacoterapia para alcanzar pérdida de peso no debe ser subestimada.

Los fármacos para suprimir el hambre aumentan la saciedad e incrementan la termogénesis, principalmente al modificar la neurotransmisión de norepinefrina, dopamina y serotonina en el sistema nervioso central.

Incorporar un medicamento adelgazante a una dieta combinada con actividad física, puede ayudar enormemente a que el paciente adelgace de forma sostenida.  Los candidatos a recibir medicamentos contra la obesidad  deben tener un IMC >30 Kg/m2 o >27 kg/m2 y una o más comorbilidades, por ejemplo diabetes tipo 2, dislipidemia o hipertensión arterial.

Los pacientes que comiencen a usar medicamentos contra la obesidad, deben someterse a evaluación tras 12-16 semanas, si para entonces, no se ha logrado un adelgazamiento igual o mayor del 5% del peso corporal, es poco probable que el medicamento sea eficaz a largo plazo.

 fármacos para suprimir el hambre

Hasta hace poco, el único medicamento de venta con receta que estaba aprobado para el control crónico de peso era el Orlistat, un inhibidor de la lipasa pancreática que genera un adelgazamiento sostenido y moderado de aproximadamente el 3% del peso corporal.

El arsenal terapéutico contra la obesidad se ha ampliado recientemente con el lanzamiento de varios medicamentos nuevos; dos de estos son la combinación de Naltrexona de liberación prolongada más Bupropion LP, y la Liraglutida de 3 mgs. Una vez al día, ya están disponibles en Europa y Estados Unidos.

La Lorcaserina, un agonista altamente selectivo del receptor 5-HT2c cuya activación está vinculada con una mayor saciedad, puede ofrecer beneficios con respecto a la regulación de la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, con dosis de 10 mgs dos veces al día, se ha alcanzado perdida del peso corporal mayor del 10% en sujetos bajo este tratamiento comparados con placebo. 

Combinación de fentermina/topiramato de liberación prolongada; el uso de una formulación con dos principios activos de liberación prolongada y con mecanismos de acción diferente, ha logrado alcanzar en ensayos clínicos disminuciones del 5% del peso corporal en el 66% de los pacientes.

Combinación de Naltrexona LP/ Bupropion LP; se desconoce el mecanismo exacto por la cual esta combinación causa reducción en el peso corporal, sin embargo se ha demostrado una mayor efectividad que  con cualquiera de ellos en monoterapia.

Los estudios clínicos con esta combinación han demostrado alcanzar una reducción de más del 5% de peso corporal en el 62% de los sujetos bajo tratamiento.

Actualmente, mantener la baja de peso por largo tiempo es un problema importante, se ha demostrado que la pérdida de peso es mayor y sostenida por mayor tiempo con el uso de anorexigénicos y dieta que con dieta sola. Sin embargo será como siempre, el juicio del clínico, lo óptimo para elegir a los mejores candidatos para este tipo de fármacos.

Referencias:

  1. Morin Zaragoza, Raúl. Obesidad y Farmacología. México 2015.
  2. Kinell H. European withdrawal of appetite suppressants. Obes Rev 2016; 5:79-85.
  3. Astrup Arne, Cercato Cintia. Van Gaal Luc. Incretinas  en el tratamiento de la obesidad. Medsacpe .org; 2016.
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