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Diabetes Neonatal

Diabetes mellitus neonatal

La diabetes mellitus neonatal (DMN) es una condición metabólica rara, se presenta en 1de cada 450,000 nacidos vivos, es caracterizada por hiperglicemia sostenida en los primeros meses de vida con niveles de insulina bajos, que dura más de dos semanas y amerita uso de insulina para su manejo.

La mayoría son pacientes pequeños para edad gestacional lo cual podría estar asociado a secreción disminuida de insulina en el feto.  Pueden presentarse con pérdida de peso, deshidratación, hiperglicemia y glucosuria con o sin cetonuria o cetoacidosis.

Diabetes mellitus neonatal

Es causada por mutaciones en varios genes, que codifican proteínas que tienen un rol principal en la función de las células beta, como las proteínas de las subunidades de los canales de potasio sensibles a ATP.  También ha sido asociada a mutaciones en otros genes, los cuales pueden causar agenesia o hipoplasia o incluso ausencia de células beta, pero éstas representan la minoría de los casos.

Pueden identificarse dos tipos, DMN transitoria (DMNT) y DMN permanente (DMNP), su diferenciación radica en el tiempo de dependencia de insulina como tratamiento.

Diabetes mellitus neonatal transitoria

La DMNT es un desorden en la producción de insulina que puede llegar a resolver en el periodo postnatal, y ésta representa hasta el 60% de los casos de diabetes mellitus neonatal.  Su presentación clínica varía desde RCIU, hasta deshidratación en el periodo neonatal sin otra causa primaria más que la hiperglicemia.  La producción de insulina es inadecuada por lo que amerita terapia exógena. 

No hay evidencia de presencia de anticuerpos o auto anticuerpos presentes en sangre, sino que se sugiere sea un defecto de maduración celular lo que cause dicho defecto.

Remite en los primeros 3 – 6 meses de vida en la mayoría de los casos, pero puede durar hasta los 18 meses, para reaparecer como glucosa alterada, intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus en momentos generadores de estrés metabólico, tales como enfermedad aguda grave en la adolescencia o el embarazo, incluso hasta 20 años después.

Diabetes mellitus neonatal

La presentación transitoria de diabetes mellitus neonatal es probable que sea un defecto permanente en la célula beta con expresión variable durante el crecimiento y desarrollo.  Su presentación es esporádica, aunque su transmisión paternal ha sido documentada en un tercio de los pacientes reportados, algunos de los cuales tienen padres NO – diabéticos.  El mecanismo molecular sugiere que la DMNT puede resultar de la sobre expresión de genes localizados en el cromosoma 6q24.

Diabetes mellitus neonatal permanente

Es la presentación menos frecuente, se desarrolla en el período neonatal y NO entra en remisión.  Clínicamente, no existen diferencias para predecir si un neonato o paciente menor de 6 meses tendrá presentación permanente, aunque debe mencionarse que no siempre van a ser pacientes con RCIU, en contraste con lo universalmente asociado con DMN transitoria. 

Las mutaciones en los genes KCNJ11 y ABCC8 que codifican para las subunidades Kir6.2 y SUR1 de los canales pancreáticos K (ATP) involucrados en la secreción de insulina, se presentan en un 30-50% de los casos de DMN permanente.  Estos canales son los encargados del tránsito de K a través de  la membrana, para dejar entrar calcio a la célula y así liberar insulina a la circulación y así mantener valores de glucosa en sangre normales.  Las subunidades Kir6.2 forman poros en la mayoría de los tejidos como células beta pancreáticas, cerebro, corazón y músculo esquelético, mientras las SUR1 se encuentran en las células beta del páncreas y neuronas.

Otras causas de DMN permanente son menos frecuentes, se pueden acompañar de agenesia o atrofia pancreática con otras alteraciones como: displasia epifisaria, osteopenia e insuficiencia hepática en el síndrome de Wolcott – Rallison, diarrea crónica con atrofia de vellosidades, autoanticuerpos tiroideos y pancreáticos, eczema y anemia ligado al X, generalmente fallecen en el primer año de vida, paciente con el síndrome IPEX.

Causas todavía menos frecuentes son la deficiencia de glucocinasa, que se acompaña de padres heterocigotos con glucosa alterada de ayuno (hiperglicemia), la deficiencia de IPF1 (insulin promoter factor 1) con alguno de los padres con DM de inicio temprano, la deficiencia de HNF-1 (hepatocyte nuclear factor) con alteraciones en el desarrollo renal o la deficiencia de PTF1Z con disfunción neurológica severa e hipoplasia cerebelosa.

Los pacientes con estas mutaciones pueden ser tratados con sulfonilureas, permitiendo la disminución o el retiro de la insulinoterapia, lo cual deber ser realizado desde el diagnóstico, manejo y tratamiento posterior por un especialista.  Aunque el manejo de estos pacientes en un inicio debe hacerse de forma intrahospitalaria, si las condiciones lo permiten, y con estrecha vigilancia, el cambio de insulina por glibenclamida puede hacerse de forma ambulatoria.  Cerca del 50% de los casos de diabetes mellitus neonatal permanente que están ligados a mutaciones de los canales de potasio pueden hacer este traslape.

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