Actualmente los ancianos tienen la posibilidad de operarse aún en cirugías electivas. Sin embargo, esto crea la necesidad de una rama geriátrica en varias especialidades médicas y que de esta forma se puedan manejar los trastornos inherentes o más frecuentes para este tipo de pacientes, como el caso del deterioro cognitivo postoperatorio en el adulto mayor.
La anestesia geriátrica esta tomando cada vez mayor importancia, especialmente por los avances de la medicina intensiva y de la anestesia.
El delirio en pacientes postoperados, es una condición común y constituye un marcador de la calidad de atención en salud, al mismo tiempo se asocia con eventos adversos a corto y largo plazo.
La relevancia de la aparición del delirio en el desenlace de los pacientes hospitalizados, ha motivado a la búsqueda de los mecanismos, de las mejores estrategias de la prevención y terapia, así como la urgencia de sensibilizar a los diversos equipos médicos en este tema.
Existen tres desordenes postanestésicos: delirio, disfunción cognitiva postoperatoria y el trastorno conocido como demencia.
Estos cambios se caracterizan por una alteración de la conciencia, con alucinaciones y pérdida de la noción espacial, en general los pacientes se encuentran lucidos en la mañana, pero a medida que avanza el día aparecen los síntomas.
Es importante saber reconocer a los pacientes que tienen mayor riesgo de padecer estas entidades, por lo que varios estudios se han dirigido a encontrar los factores de riesgo más comunes, entre estos se mencionan: factores de riesgo no farmacológicos entre los que se cita hipoalbuminemia, hematocrito menor de 30%, shock cardiogénico postcirugía cardiaca, infección aguda postoperatoria, cirugía valvular cardiaca, empeoramiento de disfunción cognitiva, hipertensión arterial, alcoholismo, ateroesclerosis y los factores postoperatorios más importantes, hipoxia, acidosis, hipoperfusión, anemia e hipoventilación.
En el caso del delirio postoperatorio, este se define como un síndrome confusional agudo con cambios en la atención y la cognición, siendo una condición neuroinflamatoria, la presentación clínica varía en el paciente de edad avanzada, la cual puede ocurrir hasta 30 días después de la cirugía y se manifiesta desde una importante agitación hasta hipoactividad.
El delirio postoperatorio en adultos mayores tiene una incidencia entre el 5 al 50%, la alta incidencia que se puede llegar a alcanzar en pacientes sin demencia como patología de base, hace de esta complicación un tema de investigación relevante en este grupo vulnerable.
Se ha reportado asociación de delirio postoperatorio con mayor estadía hospitalaria, complicaciones, institucionalización y perdida de la independencia del paciente, lo que conlleva a cambios importantes en la vida del paciente y en la vida de su familia, además de aumento en el costo hospitalario y extrahospitalario.
En un estudio realizado en Holanda los pacientes clasificados con riesgo alto presentaban un 37.1% de incidencia y los de riesgo bajo un 3.8%, siendo la edad un factor predictivo independiente; los pacientes en urgencia presentaron 4 veces más riesgo en comparación con los de cirugía electiva. En estudios anteriores realizados en Inglaterra, se encontró que al estratificar a los pacientes en bajo y alto riesgo, la frecuencia varía entre el 2 y 50%, asociándose a una mayor tasa de complicaciones.
Todos estos cambios fueron relacionados a factores como: deterioro cognitivo preexistente, comorbilidades complejas, cirugía de emergencia, dolor no controlado, edad, disrupción de sueño y hemorragia intraoperatoria.
Por todo esto, el impacto de delirium crea la necesidad de un diagnóstico temprano y la toma de estrategias preventivas, así como la estratificación preoperatoria del riesgo la cual puede ser de ayuda para cambiar el manejo anestésico del paciente.
Existen diferentes criterios que muestran una relación o no, de agentes y métodos anestésicos con la aparición o exacerbación de alteraciones en la función cognitiva.
Se han demostrado modificaciones cognitivas relacionadas, con el número de medicaciones prescritas, algunos consideran que el tipo de anestesia no varía el riesgo de desarrollo, otros han encontrado mayor relación con la duración de la cirugía y de la anestesia con la memoria secundaria implícita.
Todos estos cambios que producen, tanto la cirugía, como la anestesia en el deterioro cognitivo, se han asociado al incremento de la morbimortalidad, pérdida de las habilidades de la vida cotidiana y dependencia.
Por lo que hace importante la evaluación de la función cognitiva en el proceso del acto anestésico y quirúrgico, en especial, en enfermos de edad avanzada, implementando medidas preventivas para la toma de las precauciones en el abordaje de los factores de riesgo.
En el cerebro del anciano, la disfunción cognitiva postoperatoria puede persistir por varios días o meses después de suspender drogas y las alteraciones mentales se pueden asemejar a procesos neuro denegenerativos.
Estos desórdenes pueden ser reportados por los pacientes y se pueden corroborar con pruebas neurológicas, siendo este un asunto que está tomando mucha importancia, como un problema de salud después de la cirugía y la anestesia, debido a que se asocia a una morbilidad cada vez mayor, que conlleva a un tiempo de estancia hospitalaria prolongada y un incremento en los gastos para las instituciones, reduciendo así la calidad de vida de los pacientes.
Es por esto que es necesaria la evaluación de los pares craneales, presencia de anomalías motoras o sensitivas, datos de disfunción, reflejos tendinosos y existencia de reflejos primitivos.
Evaluación neurosiquiátrica, psicológica y cognitiva del paciente en el periodo postoperatorio, empleando el Mini Mental Test. Aunque es muy difícil predecir los efectos de la anestesia sobre la memoria.
En el trastorno de la disfunción cognitiva, también influyen factores como: ser sometido a cirugía cardiovascular y ocurre después de 10 días de la operación además de presentar antecedentes de bajo nivel intelectual, alcoholismo, tabaquismo y carencias nutricionales.
Aunque para el Delirium postoperatorio los primeros reportes provienen de adultos mayores con fractura de cadera, en pacientes con cirugía cardiaca, existe una asociación entre delirio postoperatorio con la mortalidad, así como con la necesidad de reingreso y menor calidad de vida.
En la actualidad se acepta que la prevención no farmacológica en un abordaje multidisciplinario es una estrategia factible, económica y más efectiva que las maniobras farmacológicas. En cuanto al manejo de este trastorno, la falta de evidencia en el uso rutinario de farmacoterapia antipsicótica para prevenir o tratar el delirio, da cada vez más peso a la consideración de otras intervenciones no farmacológicas, dirigidas a modificar factores de riesgo que si han demostrado efectividad en la reducción de su incidencia.
Por lo previamente mencionado se debe identificar todos los procesos patológicos, sociales, culturales, que puedan ser considerados como factores de riesgo para dicha población, el geriatra y el anestesiólogo, por lo que deben conocer a fondo su fisiopatología, abordaje, diagnóstico y tratamiento con el objetivo de alertar al enfermo y a sus familiares, sobre la elevada frecuencia e implicaciones pronósticas de esta entidad.
Teniendo como objetivo prevenir las complicaciones y lograr la independencia en sus actividades principalmente de autocuidado, que el anciano sea funcional llegando a una vejez de manera más saludable, retardando el tiempo de aparición de discapacidad con un enfoque en la calidad, más que en la cantidad de años.
Dr. Carlos Antonio Nava Zacarias
Médico y Cirujano / Médico Anestesiólogo / Médico Geriatra y Gerontólogo
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Tobar A, E., Abedrapo M, Godoy C, J. and Romero P, C. (2012) Delirium Postoperatorio: Una ventana hacia la mejoría de la calidad y la seguridad en la atención de pacientes quirúrgicos. Revista Chilena de Cirugía, 64(3), pp. 297-305.
Wiilians-Ruso, P., Urquhart, B.L,. Sharrock, N. E and Charlson, M.E. (1992), Post-Operative Delirium: Predictors and Prognosis in Elderly Orthopedic Pacients. Journal of the American Geriatrics Society, 40:759-767. Doi: 10.1111/j.1532-5415.1992.tbo1846x.
