Cuando nos referimos a Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), tenemos que tener presente el concepto de que se trata de una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar, cuya etiología es infecciosa (1) y que generalmente el paciente manifiesta historia de fiebre, aunque debemos tener presente que la sintomatología es variable, lo que no es variable y que permite establecer el diagnóstico es la aparición de infiltrados en la radiografía de tórax por lo que se debe tener presente que, si no hay infiltrados en el estudio de imagen, no es neumonía (2).
Sigue siendo una de las primeras diez causas de muerte a nivel mundial y la primera causa infecciosa en mayores de 65 años, también su incidencia en esta etapa de la vida es 3 a 4 veces mayor. Recordemos que el riesgo de muerte aumenta 1.05 veces por cada 10 años más de vida (3).
En este modelo, los patógenos respiratorios se transmiten de persona a persona a través de gotitas o, con menos frecuencia, por inhalación de aerosol (por ejemplo, como con las especies de Legionella o Coxiella).
Después de la inhalación, el patógeno coloniza la nasofaringe y luego llega a los alvéolos pulmonares mediante microaspiración. Cuando el tamaño del inóculo es suficiente y / o las defensas inmunitarias del huésped están deterioradas, se produce una infección.
La replicación del patógeno, la producción de factores de virulencia y la respuesta inmunitaria del huésped provocan inflamación y daño del parénquima pulmonar, lo que resulta en neumonía (4).
Su etiología es variable, tradicionalmente, estas bacterias incluyen al Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella species, Chlamydia pneumoniae y Moraxella catarrhalis. (5)
La etiología microbiana de las Neumonía Adquirida en la Comunidad NAC está cambiando, particularmente con la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica y existe cada vez más el reconocimiento de los virus como agentes causales.
Pero, debido a que los patógenos bacterianos generalmente coexisten con los virus, y que no existe en la actualidad ningún examen diagnóstico lo suficientemente exacto y rápido para determinar si la Neumonía Adquirida en la Comunidad NAC, está causada por solo un virus al momento de la presentación, las recomendaciones son tratar inicialmente en forma empírica una posible infección bacteriana o coinfección viral, modificar terapéutica si se tiene disponible un cultivo de esputo. (6)
Para poder dar una terapia dirigida, es importante tomar cultivos de esputo cuando estemos ante un cuadro de comportamiento distinto o se hayan ocupado distintas coberturas antibióticas, en la última revisión de las guías ATS/IDSA, se recomienda en pacientes hospitalizados con Neumonía Adquirida en la Comunidad NAC severa.
Cuadro clínico
La presentación clínica de la NAC es muy variable, oscila desde neumonía leve caracterizada por fiebre, tos y disnea hasta neumonía severa caracterizada por sepsis y dificultad respiratoria.
La severidad de los síntomas, está relacionada directamente con la respuesta inmune de cada paciente. Algunos pacientes (30%) manifiestan dolor pleurítico, en algunos se asocia disnea, puede existir producción de esputo, pero hay que recordar que el adulto mayor podría no tener la capacidad de expectorar.
En algunos casos y sobre todo en los ancianos, pueden existir síntomas gastrointestinales y cambios en el estado mental.
La producción de esputo mucopurulento, se encuentra más frecuentemente asociado con neumonía bacteriana, el esputo escaso y acuoso es más sugestivo de un patógeno atípico.
Diagnóstico
Para establecer el diagnostico, debemos tomar en cuenta algunas variables: la historia clínica es importante para establecer el tipo de exposición a la que podría estar el paciente: el lugar donde vive, por ejemplo, si habita en una residencia de ancianos, su ocupación, conocer sobre su estilo de vida y de suma importancia conocer sus comorbilidades.
En la exploración física es importante determinar la saturación de oxígeno por medio de un oxímetro de pulso, recordar que la hipoxemia resulta del deterioro en el espacio alveolar.
La frecuencia cardiaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y su estado de conciencia.
Estas variables, nos permitirán tener una clasificación de riesgo.
Además, al momento de la auscultación se espera escuchar crepitantes – estertores y roncus que suelen ser de presentación unilateral.
Frémito táctil, egofonía y mate a la percusión también sugiere neumonía. Estos signos y síntomas resultan del acumulo de glóbulos blancos, fluidos y proteínas en el espacio alveolar.
Si se está realizando la valoración en un área donde es posible tener acceso a un estudio radiológico de tórax, es importante poder realizarlo, recordar que sigue siendo el GOLD ESTÁNDAR para diagnóstico.
Se tienen también disponibles otras herramientas como el ultrasonido (USG) pulmonar con una sensibilidad del 80 al 90% y una especificidad del 70 – 90%.
En el ultrasonido, será posible visualizar condensaciones pulmonares que se aprecian con un aspecto hepatizado del pulmón, con estructuras ecogénicas lineales ramificadas que corresponden a broncograma aéreo.
En los estudios de gabinete es frecuente documentar leucocitosis, si se documenta leucopenia puede relacionarse a un peor pronóstico.
La procalcitonina, es un reactante de fase aguda muy específico de via respiratoria, por lo que de encontrarse positivo se tiene mayor seguridad de proceso infeccioso bacteriano pulmonar.
De encontrarse factores de riesgo tales como taquicardia, desaturación, fiebre persistente o alteración de la conciencia, será mejor una referencia para atención hospitalaria.
Tratamiento
En relación al tratamiento propuesto según las últimas guías (6), se deberá clasificar al paciente para poder decidir tratamiento y tipo de atención.
Considerar tratamiento ambulatorio en las siguientes circunstancias
• Paciente menor de 60 años
• Sin compromiso respiratorio
• Lesiones radiológicas localizadas
• No presencia de enfermedades asociadas
Se propone tratamiento ambulatorio con un macrólido como por ejemplo: Claritromicina, Azitromicina o Amoxicilina en combinación con ácido clavulánico.
Esto tomando en cuenta que los gérmenes más frecuentes podrían ser S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C Pneumoniae, H. Influenzae.
Si el paciente presenta comorbilidades o factores de riesgo, pero no requiere de atención hospitalaria, se puede ofrecer tratamiento con amoxicilina (dosis altas), amoxicilina + ácido Clavulánico o ceftriaxona acompañado de un macrólido.
Entre otras opciones también está el uso de quinolonas anti neumococo.
En caso de que el paciente deba estar hospitalizado, se preferirá cobertura antibiótica con betalactámicos acompañados de macrólidos o bien antineumococos de administración intravenosa.
REFERENCIAS
1. Community Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 25, s.l. : N Engl J Med, 2002, Vol. 347.
2. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG, Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society. 2, McMaster University Medical School, Hamilton, Ontario, Canada : Clin Infect Dis., 2007, Vol. 44. s27.
3. Community-acquired pneumonia. Musher DM, Thorner AR. 17, From the Medical Care Line (Infectious Disease Section), Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, and the Departments of Medicine and Molecular Virology and Microbiology, Baylor College of Medicine – both in Houston (D.M.M.); and the Division o : N Engl J Med. , 2014, Vol. 371. 25335177.
4. The Microbiome and the Respiratory Tract. Dickson RP, Erb-Downward JR, Martinez FJ, Huffnagle GB. 481, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan 48109 : Annu Rev Physiol. , 2016. Epub 2015 Nov 2., Vol. 78.
5. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, Mark H, Conway Morris A, Laurenson IF, Hill AT, Templeton KE. 7, s.l. : Clin Infec Dis, 2016, Vol. 62. 817.
6. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Joshua P. Mettay, Grant W. Waterer, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozec, et. al. e45 – e67, s.l. : An Official Clinical Practice Guideline of the ATS and IDSA, 2019, Vol. 200.
