La Diabetes Mellitus Tipo 1 es una de las enfermedades más comunes de tipo crónico en los niños, tres cuartas partes de todos los casos de DMT1 se diagnostican en individuos menores de 18 años de edad y la edad de presentación de la DMT1 es bimodal, con un pico entre los 4 y 6 años de edad y el segundo al inicio de la pubertad temprana, entre los 10 y 14 años.
La Diabetes Mellitus Tipo I en niños y adolescentes (DMT1) se define como la destrucción de células β y como consecuencia la deficiencia absoluta de insulina. La DMT1 se puede dividir en dos tipos: A (Autoinmune) y B (Idiopática).
Factores de Riesgo: tanto genéticos como ambientales contribuyen al desarrollo de la DMT1 El riesgo de por vida de desarrollar DMT1 aumenta significativamente en parientes cercanos.
El riesgo de desarrollar DMT1 si la madre cursa con Diabetes Mellitus es de 1 a 4 %, y si el padre es afecto, el riesgo se incrementa de 3 a 8 %.
También se ha asociado los siguientes factores de riesgo:
- Infecciones virales (enterovirus particularmente).
- Dieta, especialmente la exposición a leche de vaca a temprana edad.
- Obesidad.
- Deficiencia de Vitamina D.
- Factores perinatales como edad materna, historia de preeclampsia e ictericia neonatal.
Presentación Clínica:
- Triada clásica (Polidipsia, poliuria y pérdida de peso con hiperglucemia y cetonemia o cetonuria.
- Cetoacidosis Diabetica.
- Silente o hallazgo incidental.
Criterios Diagnósticos de la DMT1:
- Glucosa Plasmatica ≥ 126 mg/dl con 8 horas de ayuno.
- Glucosa al azar ≥200 mg/dl y con los síntomas descritos.
- Glucosa Plasmatica ≥200 mg/dl, 2 horas después de la carga de glucosa calculada a 1.75 g/kg (hasta un máximo de 75 gramos) Hemoglobina glucosilada ≥6.5%
La DMT1 a menudo se puede distinguir de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) por presentación clínica y estudios de laboratorio. Sin embargo ninguna prueba de diagnóstico puede distinguir entre los dos tipos de DM1 que existen la A y B.
Generalmente es sugerida la presencia de autoanticuerpos séricos contra las células de los islotes, ácido glutámico descarboxilasa (GAD65), el fragmento de 40K de tirosina fosfatasa (IA2), insulina o el transportador de zinc 8 (ZnT8), y por bajos niveles de péptido C en ayunas e insulina con hiperglucemia concomitante.
Existen desafíos únicos en el cuidado de niños y adolescentes con diabetes que diferencian la atención pediátrica de la atención para adultos.
Estos incluyen las diferencias obvias en el tamaño de los pacientes, problemas de desarrollo, como la imprevisibilidad de la ingesta dietética, el nivel de actividad de un niño pequeño, la incapacidad de comunicar los síntomas de la hipoglucemia y problemas médicos en enfermedades intercurrentes como se describen a continuación y que pueden conllevar al aumento del riesgo de hipoglucemia y cetoacidosis diabética.
Recomendaciones durante enfermedades Intercurrentes:
El equipo al cuidado de la diabetes debe proporcionar orientación a pacientes y familias sobre cómo manejar la DMT1 durante enfermedades intercurrentes, así como ellos u otro personal médico de emergencia pueda ser contactado incluso vía telefónica en el momento de la enfermedad. Tal educación debe repetirse periódicamente para evitar las complicaciones de:
- Cetoacidosis.
- Deshidratación.
- Hiperglicemia sin control o sintomática.
- Hipoglucemia.
Cinco Principios Básicos:
El monitoreo de glucosa y cetonas (orina/sangre) debe ser más frecuente.
Nunca se debe detener completamente la insulina (cuando el vómito ocurre en niños o adolescentes con diabetes, siempre se debe considerar un signo de deficiencia de insulina hasta que se demuestre lo contrario). La dosis de insulina generalmente debe aumentarse cuando hay fiebre o déficit respiratorio.
- Monitorear y mantener el equilibrio de agua y electrolitos.
- Tratar la enfermedad precipitante.
- Las pautas para días de enfermedad deben enseñarse poco después del diagnóstico y revisarlas al menos una vez al año con los pacientes y miembros de la familia con el objetivo de minimizar, evitando de esta manera las complicaciones previamente descritas.
Monitoreo de Glucosa y cetonas más frecuente:
La monitorización frecuente de la glucosa mediante el glucómetro (especialmente con la supervisión de un adulto), debe ser al menos cada 3-4 h, incluso durante la noche y a veces cada 1-2h.
Las cetonas son producidas por el hígado a partir de ácidos grasos libres, que se movilizan como una fuente de energía alternativa cuando hay una falta de glucosa para el metabolismo intracelular.
Las cetonas producidas por inanición se producen cuando la glucosa esta baja, Sin embargo también se producen cuando falta insulina.
Existen en el mercado pruebas de cetonas en orina o cuando esté disponible en sangre se puede utilizar también.
No suspender la Insulina:
La dosis de insulina puede requerir ser aumentada o disminuida para mantener el metabolismo de la glucosa. El error más común cometido por el cuidador del paciente que no está familiarizado con la diabetes, es aconsejar la omisión completa de la insulina porque ‘el niño está enfermo y no come,’ lo que aumenta el riesgo de cetoacidosis.
Incluso en ayunas, se necesita insulina para las necesidades metabólicas basales, que pueden aumentar durante la enfermedad aguda, por lo que es de suma importancia el monitoreo de glucosa y cetonas más frecuente.
Pérdida de apetito
Reemplazar las comidas con alimentos fáciles de digerir y con contenido de azúcar, líquidos que proporcionen energía (carbohidratos) puede ayudar a prevenir la cetosis adicional.
Los suministros que deben existir en el hogar incluyen lo siguiente:
- Tabletas de glucosa, dulces como gomitas por ejemplo, así como fruta seca para prevenir hipoglucemia.
- Agua limpia (hervida / purificada), fresca para proporcionar hidratación y preparar sopas.
- Líquidos que contienen azúcar y electrolitos, como los utilizados por deportistas, bebidas con mezclas de electrolitos, Pedialyte.
- Carbohidratos fáciles de digerir como galletas o arroz.
Mantener la hidratación con agua y electrolitos:
La hiperglucemia, fiebre, glucosuria excesiva y la cetonuria contribuyen a un aumento de las pérdidas de líquidos. Para prevenir la deshidratación, los líquidos deben contener sal y agua y no solo agua simple, especialmente si son pérdidas continuas asociadas con vómitos o diarrea.
La sopa de pollo o los caldos claros son una excelente fuente no solo de agua sino también de sodio y algo de potasio.
Si disminuye el apetito o la glucosa está cayendo por debajo de 180 mg / dL es importante considerar los líquidos que contienen azúcar para disminuir la cetosis por inanición (p. ej., bebidas utilizadas para deportes / electrolitos bebidas como mezclas electrolíticas pediátricas o bebidas de fruta diluida).
Considerar Hidratación Intravenosa:
Especialmente en niños pequeños con DMT1, es posible que se requieran líquidos intravenosos si tiene náuseas o vómitos, o la diarrea es persistente y está asociada con pérdida de peso en curso para prevenir el colapso cardiovascular, hipotensión, coma y muerte.
Insulina adicional
Dosis adicionales de insulina de acción rápida /corta, son requeridas con una supervisión cuidadosa para reducir la glucosa, prevenir la cetoacidosis y evitar la hospitalización.
Análogos de insulina de acción rápida, así como los más antiguos, insulina de acción corta más tradicional, se puede utilizar para suplementar la insulina durante días de enfermedad según disponibilidad y costo.
La dosis y la frecuencia de la inyección dependerán del nivel y la duración de la hiperglucemia, así como la severidad de la cetosis.
Estas dosis suplementarias son generalmente administradas por vía subcutánea, pero también se puede administrar por vía intramuscular, con asesoramiento del médico endocrinólogo pediatra o educador en diabetes.
Infecciones asociadas con la hipoglucemia:
Estas infecciones generalmente son gastroenteritis virales y a menudo se asocian con náuseas y vómitos con o sin diarrea.
Cualquier enfermedad asociada con más síntomas gastrointestinales, en lugar de los síntomas respiratorios, caería en esta categoría y se aconseja:
- Reemplazar las comidas con pequeños volúmenes de bebidas azucaradas que también contienen sodio (sales) y mantener un control cuidadoso de la glucemia con consideración de la reducción temporal (pero no eliminación), de la dosificación de insulina.
- No se deben administrar líquidos sin azúcar en esta situación, así como proporcionar la cantidad necesaria para evitar la deshidratación, llevar un registro de cuánto ha bebido el niño.
- Atención a la excreta urinaria y medición del peso corporal en el hogar cada 4-6 h puede servir como un guía para las necesidades de líquidos, el peso constante sugiere adecuada hidratación.
- La reducción de la dosis diaria total de insulina en un 20-50% puede ser requerida si hay hipoglucemia concomitante y no hiperglucemia como se indicó anteriormente, pero si las dosis se reducen demasiado, existe un riesgo del desarrollo de la deficiencia de insulina que conduce a la cetosis y cetoacidosis.
Por todo lo expuesto anteriormente la educación inicial en diabetes y la capacitación en el autocuidado brindada por un equipo multidisciplinario, permiten al paciente y a la familia de manera efectiva adquirir el conocimiento y las habilidades necesarias para la atención de la DMT1, sobre todo durante el curso de una enfermedad concomitante.
Bibliografía:
Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. AU Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL, Type 1 Diabetes Sourcebook Authors, SO, Diabetes Care. 2014;37(7):2034. American Diabetes Association, Alexandria, VA jchiang@diabetes.org.
Testing the accelerator hypothesis: the relationship between body mass and age at diagnosis of type 1 diabetes. AU Kibirige M, Metcalf B, Renuka R, Wilkin TJ, Diabetes Care. 2003 Oct;26(10):2865-70.
Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D, Pediatr Clin North Am. 2005;52(6):1553.
Classification and Diagnosis of Diabetes. American Diabetes Association, Diabetes Care. 2017 Jan;40(Suppl 1):S11-S24.
