La Cistitis Intersticial o Síndrome de Vejiga Dolorosa, es una condición patológica, dolorosa y crónica de la vejiga, que afecta a millones de personas en el mundo entero con múltiples etiologías.
De comienzo gradual hasta estados de invalidez por dolor, molestias urinarias y repercusiones emocionales psicológicas.
Descrita por primera vez por Skene en 1887, a pesar del impacto devastador en la calidad de vida de los afectados, la Cistitis Intersticial ha sido ignorada por todos los campos de la medicina. Según el Instituto Nacional de Salud (U.S.A) El 40 % de estos pacientes no pueden trabajar, el 58 % no son capaces de tener relaciones sexuales y el 55% consideran el suicidio.
Los pacientes afectados con Cistitis Intersticial son muchas veces etiquetados como personas con desequilibrios mentales y en muchas ocasiones son referidos a consultas psiquiátricas, ya que antes de llegar al diagnóstico podrían pasar entre cinco y diez años.
Son pacientes que muchas veces van de especialista en especialista, buscando el alivio de sus síntomas, por ejemplo, un Ginecólogo pensará estar en presencia de una endiometriosis, si es un Internista creerá que se trata de fibromialgia y un Urólogo creerá que se trata de una Cistitis recurrente.
Idealmente los médicos generales, urólogos, ginecólogos, uroginecólogos deben familiarizarse de esta entidad devastadora.
Epidemiología
Parece un contra sentido el hecho de que a pesar de la altísima incidencia presentada en los países desarrollados, no existen trabajos de investigación desde el punto de vista epidemiológico que ayuden a pesquisar de forma más precisa estos pacientes.
La Cistitis Instersticial es más común en mujeres que en hombres, solo en USA hay un millón de pacientes afectados y la mayoría (82 – 92 %) son mujeres, la relación es de mujer – hombre 10-1.
- Afecta usualmente a personas por arriba de 18 años.
- Es más frecuente en blancos.
- Los diabéticos corren mayor riesgo.
En Europa la incidencia es de 18 X 100,000. En países como el nuestro no solo hay una infradenuncia, sino una falta de conocimiento de la enfermedad por parte de la mayoría de los profesionales de la medicina, ya que es una entidad relativamente poco conocida.
¿Cuántas veces habremos pasado por alto el diagnóstico de esta enfermedad, por desconocimiento de la misma? ¿Cuántos casos de prostatitis en el hombre no habrán seguido igual destino?, ¿Cuántas pacientes con síndrome de urgencia – frecuencia habrán tenido Cistitis Intersticial y no nos hemos dado cuenta?
Etiología-Patogenesis teorías:
- Agentes infecciosos difíciles de cultivar.
- DNA persistente en los tejidos vesicales, después de infección.
- Daños a la mucosa vesical o a la capa protectora de GAG (Glicosami – noglicanos)
- ”FUGA” de proteínas urinarias dentro de la pared vesical.
Hunner 1915, describe por primera vez la aparición de úlceras en la mucosa vesical. El factor que pareciera jugar un rol determinante en la etiología es el defecto del epitelio vesical, con pérdida de la barrera natural, resultando en una membrana celular permeable, moléculas de toxinas o proteínas, o potasio, caen al intersticio celular produciendo efecto exitatorio sobre las terminaciones nerviosas ocasionando clínicamente urgencia, frecuencia urinaria y dolor.
Los mastocitos, no se sabe si tienen un rol protagónico o secundario, ya que en un 30 % pudieran ellos provocar los síntomas, cuando hay aumento del nivel estrogénico, y hay stress se aumentarán los mastocitos, aumentando las molestias urinarias.
El déficit de moco vesical aumenta la permeabilidad de la mucosa y el potasio, pudiendo acceder a los espacios subpiteliales, despolarizando el músculo liso y provocando espasmo e inestabilidad vesical.
Los factores psicosomáticos que se considerarán iniciadores de la Cistitis Instersticial estarán presentes como efecto de la enfermedad y no como causantes de la misma.
Síntomas y signos
Son extremadamente variables, aún en el mismo paciente comienzan como un disconfort suave, sensación de presión e inflamación en el hipogastrio y de los órganos pélvicos circundantes a la vejiga (colon sigmoides, útero, anexos, ano-recto)
Urológicamente tendremos unos síntomas compatibles con una hiperactividad vesical (frecuencia, urgencia, incontinencia de urgencias y nicturia) Dicha sintomatología se puede agravar durante el período menstrual, así como durante una relación sexual, por lo cual la paciente evita dichas relaciones para no tener dolor.
Diagnóstico
Criterios para definir la Cistitis Instersticial:
Categoría A y B, por lo menos en cada categoría A y B se define por un hallazgo endoscópico y/o un síntoma.
Categoría A:
- Glomerulaciones difusas (10 o más por cuadrante)
- Úlceras de Hunner.
Categoría B:
- Dolor asociado a la vejiga.
- Urgencia miccional
Estudios de diagnóstico en Cistitis Intersticial
- Examen de orina (sedimento).
- Cultivo de orina (antibiograma).
- Citología urinaria: Estudios de imágenes, ultrasonido pélvico.
- Ultrasonido renovesical.
- Descartar enfermedades de transmisión sexual.
- Estudio urodinámico.
- Cistoscopía con hidrodistención vesical: sedación.
- Test del potasio (ide la permeabilidad epitelial).
- Biopsia vesical (después de la hidrodistensión)
No hay datos histológicos patognomónicos, erosiones y úlceras superficiales.
- Úlceras transmurales.
- Congestión multifocal o generalizada. Edema.
- Células inflamatorias, linfocitos, células cebadas.
- Epitelio poco cohesivo con interrupción de la barrera de permeabilidad. Aumento de la reproducción celular y de la renovación epitelial.
- Células inflamatorias en el músculo vesical.
- Daño a las terminaciones nerviosas y capilares.
Ulcerativa:
Tipo Messingstamey.
Úlceras de Hunner en el domo y paredes laterales (10 % de los casos ).
Úlceras con inflamación aguda y crónica y tejido de granulación.
Células cebadas, linfocitos y células plasmáticas.
Fibrosis.
No ulcerativa
Distensión vesical.
Congestión y Edema. Fisuras y zonas de hemorragia submocosa.
La biopsia generalmente es inespecífica.
Presencia de células cebadas y valoración de la inflamación.
Practicar biopsia de la pared vesical durante la cistoscopía no ayudará para nada en la búsqueda de la CI, pero si para descartar otras patologías.
En relación a los hallazgos histopatológicos de la biopsia vesical si se consiguen mastocitos, la terapia podría ser polisulfato sódico de pentosan (elmiron).
Diagnótico diferencial condiciones asociadas:
- Endometriosis.
- Colon Irritable.
- Cislocele, rectocele, enterocele, histerocele.
- Vulvodinea.
- Tiroiditis de Hashimoto.
- Lupus eritematoso discoide.
Criterios de exclusión
- Ausencia de urgencia miccional.
- Contradicciones vesicales involuntarias (urodinamia)
- Presencia de vaginitis.
- Presencia de cálculo ureteral distal.
- Presencia de cálculo vesical.
- Quimioterapia intravesical.
- Cistitis postradioterapia.
Tratamiento
La terapia combinada está considerada por los expertos, la terapia más adecuada:
- Farmacológica.
- Electroestimulación del piso pélvico.
- Reeducación Vesical.
- Estrategias Alimentarías.
- Soluciones intravesicales.
- Alternativas fitofarmacológicas.
Estratégicas terapeúticas
1) Medidas Conservadoras de soporte:
- Grupo humano, (literatura, prepa ración, enfermería)
- Baños calientes.
- Dieta.
- Manejo de Stress (autohipnosis, mejoramiento autoimagen, biofeed back, estimulación eléctrica al piso pélvico muscular.
En este punto, es importante aclarar que los esquemas y resultados obtenidos, son variados, no son uniformes y dependerán mucho de la experiencia de cada urólogo, en esta entidad falta mucho por hacer, falta mucho por entender.
Es importante entender cómo es el esquema psicológico de estas pacientes, ya que suele etiquetárseles como personas “algo perturbadas” y psicosomáticamente afectadas cuando en realidad no lo son.
Terapia médica para los síntomas
- Antidepresivos (Amitriptilina)
- Polisulfato sódico de pentosan (Elmiron)
- Alcalinizar la orina (Urocit-K).
Terapias intravesicales
Cocktail 6-8 semanas.
- DMSO (Dimetilsulfoxide) 50ml al 50%.
- Triamcinolona (20 mgs)
- Sulfato de heparina (10,000 UI)
- Bicarbonato de sodio.
Terapias quirúrgicas
- Hidrodistensión.
- Laser en ulceraciones.
- Cistectomia supratrigonal.
- Cistoplastía de aumento.
- Cistectomía total.
Conclusión
Es una de las enfermedades menos entendidas, más confusas en su fisiopatología y difíciles de tratar por no decir en muchos de los casos casi imposible, lo cual genera una verdadera angustia en los pacientes, que ven cómo diferentes terapias, no consiguen darles mejoría, sino que se empeora su situación orgánica y emocional, excluyéndolos progresivamente de toda actividad individual como colectiva, debido a su alto grado de molestias.
Recomendación
Crear una agrupación que eduque a estos pacientes y les den charlas, para tratar de aliviar la sintomatología urinaria y pélvica, así como orientarlos en sus tratamientos.
