A un año que se describe el primer caso de COVID-19 en Wuhan, China, hemos tenido la oportunidad de conocer la evolución de la enfermedad a nivel mundial, experimentando el gran impacto en la salud en los pacientes afectados, la repercusión socioeconómica suscitada, así como, el alud de estudios clínicos relacionados con la enfermedad y la carrera por encontrar una vacuna efectiva para la misma.
Durante este tiempo hemos aprendido mucho sobre el agente causal, los medicamentos utilizados para su tratamiento, que al final, pudiéramos aceptar el hecho que han tenido más efecto placebo que efectividad, y de todas las sugerencias de tratamientos alternativos, muchos de ellos provocando más efectos secundarios que curativos.
El COVID-19, es una Enfermedad Infecciosa causada por el virus SARS CoV-2, mejor conocida como COVID-19. Su transmisión directa se produce mediante pequeñas gotas-microgotas que se emiten al hablar, estornudar, toser o espirar por un portador, que puede no tener síntomas de la enfermedad o estar en el período de incubación de la enfermedad (1).
Otras vías de transmisión indirectas se dan cuando, una persona portadora del virus, pasa un objeto a otra persona o, a través del contacto con superficies contaminadas y eventualmente infectar sus mucosas orales, nasales y oculares, lo cual es un factor de contagio importante.
Produce síntomas similares a los de la gripe o catarro entre los que se incluyen: fiebre, tos, disnea, mialgia y fatiga (2).
Los casos sintomáticos, podemos clasificarlos clínicamente por sus síntomas en: leve, moderado y grave.
Los casos leves se presentan con todos los síntomas parecidos a una gripe común, pudiéndose asociar Anosmia (pérdida del olfato) y Ageusia (pérdida de los sabores), en este grupo se presentan casi el 80% de los Infectados.
Los casos moderados, además de los síntomas de casos leves, los pacientes pueden llegar a requerir oxígeno suplementario, en este grupo se presentan aproximadamente el 15% de los infectados.
En casos graves la enfermedad se caracteriza por causar neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SRA), sepsis y choque séptico que conduce, según la Organización Mundial de la Salud, OMS, cerca del 3.75% de los infectados a la muerte.
No existe un tratamiento específico, por lo que, las medidas terapéuticas principales consisten en aliviar los síntomas y mantener las funciones vitales.
El cuadro radiológico suele mostrar una afectación bilateral, más o menos grave, con aparición de opacidades en vidrio deslustrado y/o consolidación del espacio alveolar de distribución periférica, siendo muy poco frecuentes la aparición de cavitaciones, derrame pleural o fibrosis.
Las descripciones de las muestras de tejido pulmonar, aunque escasas, definen un cuadro anatomopatológico compatible con daño alveolar agudo con edema pulmonar y formación de membranas hialina que compromete el intercambio gaseoso.
Con este cuadro clínico-radiológico-anatomopatológico, es esperable que, pacientes muy graves que hayan superado la infección, puedan presentar lesiones residuales con fibrosis y alteración del parénquima pulmonar.
Por lo que, pasada la fase aguda, nuestros esfuerzos se deben enfocar en el seguimiento clínico y funcional de las lesiones residuales (3).
Cronología de la enfermedad
El 31 de diciembre 2019, la Comisión Municipal de Salud de Wuhan (provincia de China) notifica un conglomerado de casos de Neumonía en la ciudad.
Posteriormente se determina que el agente causal es un nuevo Coronavirus.
El 11 de marzo del 2020, la OMS, profundamente preocupada por los alarmantes niveles de propagación de la enfermedad, su gravedad, y por los niveles alarmantes de inacción, determina en su evaluación que la COVID-19 puede caracterizarse como una pandemia.
Dos días posterior a esta declaración, se detectó el primer caso de contagio de COVID-19 en Guatemala, su comportamiento inicial en el país, fue de manera estable hasta la segunda semana de abril en que inicia el ascenso exponencial, registrando su pico más alto entre las ultimas semanas de Julio y posteriormente se observa una caída en el número de casos (figura 1).
La pandemia del COVID-19 ha provocado, entre otras cosas, un impacto socioeconómico global negativo, a raíz del efecto sanitario causado por la propia enfermedad, la derivación de los esfuerzos por controlar su expansión, lo cual provoca rápidamente saturación de los sistemas sanitarios, en tanto no se aplican las medidas de prevención y restricción y por ende el menoscabo en la economía de los países y el estilo de vida de sus ciudadanos.
Esta crisis, llamada por muchos como, el Gran Confinamiento o la crisis económica por Coronavirus, está ocasionando la mayor recesión de la historia mundial de la humanidad. (Figura 2).
Como trabajadores de la salud, también hemos aprendido a reconocer los síntomas agudos, desde leves hasta los más graves, aquellos que requieren altos flujos de oxígeno o bien ventilación mecánica.
Pero, además, estamos conscientes que enfrentaremos un problema tan grave como la misma pandemia y que está por venir.
Me refiero a las secuelas tanto físicas como psicológicas en todos los pacientes que sobrevivieron a la enfermedad, las repercusiones en los familiares que estuvieron atendiéndolos o en el peor de los casos, que perdieron un ser querido a consecuencia de la COVID-19.
Alteración funcional pulmonar
En el hospital Universitario de Cruces, España, la Dra. Tabernero realizó pruebas de Función Pulmonar y radiografía en pacientes un mes posterior a su recuperación clínica.
Es un estudio prospectivo con 104 pacientes con Neumonía por COVID-19, que no requirieron ingreso a unidad de cuidados Intensivos, sin comorbilidad previa respiratoria.
De los 104 pacientes, 82 de ellos presentó una DLCO >80% (Difusión Pulmonar de Monóxido de Carbono) normal. 7 pacientes presentaron una afección Leve DLCO <70% y sólo un paciente presentó afección Moderada <60%. Con respecto a la Espirometría, 100 pacientes tuvieron una espirometría Normal. 11% de los pacientes presentó una FEV1/FVC <70%, necesitando oxígeno a alto flujo según el análisis de los datos.
La conclusión de este estudio fue, que los pacientes con Neumonía por COVID-19 y que no precisaron de ventilación mecánica invasiva; las secuelas funcionales respiratorias, un mes posterior al evento, no son frecuentes y cuando se presentan, son de carácter leve (4).
Pero en pacientes con Neumonía grave, sometidos a Ventilación Mecánica, tanto no invasiva como invasiva, se estableció una incidencia de mayor daño pulmonar, con alteración de las pruebas de función pulmonar, de la difusión de monóxido de oxígeno (DLO) y hallazgos tomográficos sugestivos de lesión alveolar y datos de Fibrosis.
Actualmente en la Unidad de Neumología del Hospital Roosevelt se está llevando una evaluación funcional y por imagen, aún no contamos con datos preliminares.
Miopatía y polineuropatía
La Miopatía (MP) y la Polineuropatía (PNP) son complicaciones comunes en la unidad de cuidados intensivos. Tanto la MP como la PNP causan debilidad en los miembros y debilidad en los músculos utilizados en la respiración.
La MP y PNP dan lugar a más molestias en los pacientes, aumentan la mortalidad y retrasan la recuperación. La MP y PNP son causas principales de dificultades a largo plazo relacionadas con el movimiento.
Estas dificultades pueden afectar las “actividades cotidianas” (tareas como bañarse, vestirse, comer, actividades recreativas y la participación en la vida familiar). La recuperación lleva semanas o meses.
Su incidencia aumenta en pacientes de edad avanzada, pacientes con comorbilidades asociadas tales como, Diabetes Mellitus, Sarcopenia previo a la infección por COVID, ventilación prolongada y el uso de los esteroides mismos para tratar la infección aguda por COVID-19.
La Rehabilitación física para los pacientes con MP y PNP, puede ayudar en la recuperación y mejorar las actividades cotidianas y puede prevenir las complicaciones.
Carecemos de evidencia documentada de casos y controles de cómo, la Infección por COVID está afectando a los pacientes con problemas de MP o PNP, con repercusión en la mecánica pulmonar.
Aspectos Psicológicos
Trabajar en la “la primera Línea” con pacientes con COVID-19, durante esta pandemia, haber sido afectado por la enfermedad, estar en contacto con un familiar infectado o haber perdido a un ser querido, ha traído consigo efectos negativos de stress que pueden llegar a tener consecuencias en la salud mental, tales como Depresión y Ansiedad.
Situación que influirá negativamente en el trabajo, familia y otras actividades de socialización.
La pandemia nos obligó a un confinamiento obligatorio como medida preventiva del COVID-19, esto mismo llevó a una serie de eventos con efecto dominó, desde estudiar y trabajar en forma remota por cualquiera de las plataformas virtuales y a la no socialización.
En la última encuesta realizada por Global Advisor de casi 14,000 personas en 15 países diferentes, el 43% de los encuestados dijeron estar impacientes por volver a la vida normal. Un tercio se muestra preocupado por su salud, mientras que el 15% se siente sólo y enojado por las restricciones.
El apoyo y manejo Psicológico debe ir desde intervenciones relacionadas con el trabajo, en especial a los trabajadores de Salud que se encuentran en “Primera Línea”, como cambios de rutina o rotaciones de servicios cada cierto tiempo.
El soporte psicológico o consejería, debe de tomarse en cuenta para todos aquellos con factores de riesgo para la Depresión y Ansiedad (5).
Conclusiones
En la era post COVID-19, habrá que reorganizar la atención en consultas externas a las enfermedades respiratorias. Valorando en qué pacientes, es indispensable la realización de exploraciones funcionales respiratorias, técnicas de imagen o técnicas invasivas para que acudan a un Centro de Especialidad.
Aprender, qué instrumentos de diagnóstico o seguimiento clínico pueden ser incorporados, algunos de ellos como cuestionarios CAT o ACT podrían estar incluidos en aplicaciones móviles. Pulsioxímetros y/o espirómetros integrados a los teléfonos celulares, cuyos datos puedan ser transferidos al médico tratante (4).
Determinar presencia de MP o PNP, e implementar un programa de Rehabilitación Física y Nutricional para resolver dicho problema.
Evaluación temprana y oportuna para determinar el estado emocional, así como iniciar el soporte psicológico para todas aquellas personas que han sido afectadas en forma directa o indirecta con esta Pandemia.
En Guatemala, aún estamos esperando una segunda ola o pico de la pandemia. Hay muchas interrogantes sin respuestas, falta mucho por conocer y aprender; pero de algo sí estamos seguros, tenemos que ir preparándonos para diagnósticas, tratar y dar seguimiento a todos los problemas de salud que nos espera la post – Infección de COVID-19.
REFERENCIAS: 1.- Yuan M, Yin W. Association of radiologic findings with mortality of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuham, China. Schildgen O,editor. PLoS One 2020 Mar 19. Disponible https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0230548 2.- «Persistencia del virus SARS-CoV-2 en aerosol y superficies». Resumen de: Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker, Dylan H. Morris, Myndi G. Holbrook, et al.: «Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1» 3.- Bernardino Alcázar-Navarrete. Seguimiento del paciente con enfermedad respiratoria en la era post-COVID-19: Estamos preparados? DOI: 10.1016/j.arbres.2020.05.003 4.-Alteracion Funcional Pulmonar en el seguimiento precoz de pacientes con neumonía por COVID-19, Archivos de Bronconeumología. Eva Tabernero. DOI: 10.1016/j.arbres.2020.07.017
