ABORDAJE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA

por Relevancia Médica

Dra. Ximena Rodríguez de Fortuny
Médico Nutriólogo

El manejo nutricional del paciente que va a ser sometido a cirugía bariátrica es esencial para los resultados, tanto a corto plazo, como a largo plazo. Una vez el paciente cuenta con los criterios para un procedimiento de cirugía bariátrica, la intervención nutricional se suma al manejo multidisciplinario que llevará a los resultados deseados. Estudios han demostrado que el apego a un plan de seguimiento nutricional, contribuye a la pérdida de peso después de la cirugía y previene el mantenimiento de peso a largo plazo, así como la ganancia de peso. (1, 2)

El abordaje nutricional en cirugía bariátrica puede dividirse en tres etapas:

• Etapa preoperatoria.
• Postoperatorio: primeras 4 semanas.
• Postoperatorio: seguimiento nutricional a largo plazo.

Recomendaciones nutricionales en etapa preoperatoria

En la primera visita preoperatoria, la entrevista inicial debe ayudar a dar información sobre la historia de manejo de obesidad del paciente: su patrón de alimentación, la expectativa de pérdida de peso con respecto a la cirugía y sus hábitos de actividad física. (3)

Previo a la cirugía, es recomendable establecer un plan nutricional con restricción calórica para lograr una disminución en el peso y para mejorar el control glicémico, lo cual ha probado reducir las complicaciones postoperatorias. (4) Otro aspecto importante de la dieta preoperatoria, es que un porcentaje alto de pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica presentan esteatosis hepática (hígado graso o gordo), con un lóbulo hepático izquierdo aumentado de tamaño. Una dieta baja en carbohidratos, ha probado ser más efectiva que una dieta baja en grasa para mejorar la sensibilidad a la insulina y mejorar la esteatosis hepática, por lo tanto, facilita el procedimiento quirúrgico al mejorar el campo visual para el cirujano. (5)

Recomendaciones nutricionales en la etapa postoperatoria

La progresión en la consistencia y la textura de la dieta en el postoperatorio, se realiza a lo largo de 1 a 2 meses. El paciente inicia con una dieta de líquidos claros en las primeras 48 a 72 horas después de la cirugía, los cuales debe ingerir por sorbos pequeños, tratando de llegar a porciones de aproximadamente 4 onzas de líquido. A las 72 horas de la cirugía, puede iniciar una dieta de líquidos completos, la cual incluye leche descremada, leche o productos de soya y yogurts bebibles sin azúcar. Se recomienda mantener la dieta de líquidos completos por dos semanas. Es importante educar al paciente sobre el volumen mínimo que debe ingerir de líquidos (1.5 a 2 L/día), para evitar deshidratación. Se recomienda que el paciente trate de ingerir líquidos por sorbos a lo largo de todo el día, para lograr cubrir un volumen adecuado. (6)

A las dos semanas de la cirugía, el paciente puede iniciar una dieta de papillas. Esta dieta debe incluir yogurt, papillas de frutas, queso tipo cottage o requesón y papillas con verduras con alguna fuente de proteína (carne de res, pollo o pescado). Las papillas deben tener una consistencia completamente homogénea y se debe hacer énfasis que a pesar que son papillas, debe tomar bocados pequeños y masticarlos adecuadamente antes de deglutirlos.

También debe recalcarse la importancia del consumo de algún tipo de proteína en los tres tiempos de comida. Es importante que en esta etapa el paciente separe los líquidos y los semisólidos en los tiempos de comida. Es decir, debe dejar de tomar líquidos 30 minutos antes de las comidas y no debe tomarlos 30 minutos después de las comidas. Esto es para permitir que no tenga sensación de saciedad por tener líquido en el estómago y pueda tolerar las papillas, que serán una fuente importante de proteína en la dieta. (7)

Transcurrido un mes después de la cirugía, se puede hacer un traslape de la dieta en papillas a alimentos picados, con el objetivo de alcanzar una dieta con alimentos sólidos. (7) Aquí, se puede introducir verduras y frutas cocidas cortadas en pedazos pequeños, pescado, leguminosas, pollo picado y carne molida o picada. El paciente puede ir progresando hasta lograr alimentos más solidos cada vez, tratando que a los dos meses, tenga una dieta balanceada con alimentos sólidos. (8)

 

Importancia de la proteína en el período postoperatorio

La complicación nutricional más frecuente después de cirugía bariátrica es la deficiencia de proteína (albúmina sérica < 3.5 g/dl). (7) Esto se puede ver en los primeros dos meses después de la cirugía y se asocia a pérdida del cabello, edema periférico y cicatrización deficiente. La deficiencia de proteína, se debe principalmente a una ingesta baja de alimentos ricos en el contenido de la misma. Por esta razón, se debe hacer mucho énfasis en el paciente de que ingiera suficiente proteína después de la cirugía. La recomendación general, es que el paciente debe ingerir un total de por lo menos 60 a 80 gramos de proteína al día o 1.1 a 1.5 g/kg de peso ideal (con un índice de masa corporal de 25). (9) Para cumplir con los requerimientos de proteína en la dieta, se recomienda una dieta rica en fuentes de proteína de origen animal (carne de res, pescado, pollo), huevos, lácteos descremados, productos de soya y leguminosas como frijoles, garbanzos y lentejas. Cuando no se logra alcanzar los requerimientos con la dieta, se sugiere agregar un suplemento nutricional de proteína.

Se prefieren los suplementos con proteína de suero de leche, para tener un mejor balance de aminoácidos, especialmente leucina. (10) Suplementos de vitaminas y minerales después de la cirugía.

Las deficiencias nutricionales son comunes después de la cirugía bariátrica, especialmente después de las cirugías de tipo malabsorptiva como el bypass gástrico y no tanto en las cirugías de tipo restrictivo, como la manga gástrica. (8) Existen factores que pueden afectar el estado nutricional en el postoperatorio tales como: deficiencias preoperatorias, presencia de ciertos síntomas o patrones postoperatorios como vómitos, regurgitación, intolerancia a alimentos y malos hábitos alimenticios. (7) Por lo tanto, es necesario dar un suplemento nutricional de por vida, además de implementar un plan de seguimiento de niveles séricos de vitaminas y minerales. Los primeros 3 a 6 meses después de la cirugía, el paciente debe consumir suplementos masticables. Según las guías de la Asociación Americana de Endocrinología, la Sociedad para la Obesidad y la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica, el paciente postoperado debe tomar un suplemento diario de multivitamínico con minerales, 1200 a 1400 mg de calcio elemental, >3000 UI de vitamina D y 250 a 350 pg. de vitamina B-12.(9)

Seguimiento Nutricional

Se recomienda que el seguimiento nutricional sea de 1 a 2 semanas después de la cirugía y luego en los meses 1, 3, 6, 9 y 12 postoperatorios. Luego, se recomienda una cita una vez al año de por vida. En las primeras semanas, el seguimiento debe incluir las directrices para el progreso de la dieta, las recomendaciones de suplementos y cómo manejar algunos síntomas que se pueden dar en el postoperatorio. Se recomiendan también, exámenes de sangre para vigiliar el estado de vitaminas y minerales cada 3 meses en el primer año postoperatorio, cada 6 meses en el segundo y luego anualmente. (11).

Conclusiones

El paciente de cirugía bariátrica debe tener un abordaje multidisciplinario, donde se incluye la participación de un experto en el manejo nutricional pre y postoperatorio. El éxito a mediano y largo plazo para que el paciente logre bajar y mantener un peso, así como para evitar deficiencias nutricionales, depende grandemente del manejo y seguimiento nutricional.

Referencias:
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• Ross LJ, Wallin S, Osland EJ, Memon MA. Commercial very low energy meal replacements for preoperative weight loss in obese patients: a systematic review. Obes Surg 2016; 26:1343–51.
• Fris RJ. Preoperative low energy diet diminishes liver size. Obes Surg 2004; 14:1165–70.
• The Cleveland Clinic, Bariatric and Metabolic Institute. Patient handbook [Internet] [accesado 14 de mayo 2018). Disponible en:
https://my.clevelandclinic.org/ccf/media/Files/BMI/patient-handbook.pdf%3Fla%3Den
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• Handzlik-Orlik G, Holecki M, Orlik B, Wylezol M, Dulawa J. Nu- trition management of the post-bariatric surgery patient. Nutr Clin Prac 2015; 30 (3):383–92.
• Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient—2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013; 21 (Suppl 1):S1–27.
• Faria SL, Faria OP, Buffington C, de Almeida Cardeal M, Ito MK. Dietary protein intake and bariatric surgery patients: a review. Obes Surg 2011; 2:1798–805.
• Thibault R, Huber O, Azagury DE, Pichard C. Twelve key nutritional issues in bariatric surgery. Clin Nutr 2016; 35:12–7.

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